Adhérer

Merci de votre intérêt !

Vous pouvez nous rejoindre en remplissant le bulletin d’adhésion ci-dessous.

A retourner à la trésorière :

Thérèse PAVIE,

6 avenue de Château du Loir

92400 COURBEVOIE

Ou à l’un des membres du Bureau

Nom, M. ou Mme : …………………………………………………………………………………………………………..

Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Code Postal : ……………………………..  Ville : …………………………………………………………………………

Téléphone : ……………………………….  E.mail : ……………………………………………………………………..

 

Adhère à l’Association.

Comme membre actif, je joins un chèque de 15 € à l’ordre des Amis de Victor et Théodore Pavie.

Comme membre bienfaiteur, mon chèque comporte en outre le don de mon choix.

 

Date :  …………………………………                                              Signature :